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Le mani sono un dono prezioso, a cui raramente pensiamo, ma che tutti i giorni usiamo. Purtroppo, pensiamo ad esse in special modo solo quando ci feriamo, quando subiamo un trauma di vario tipo, oppure quando una malattia colpisce i nostri arti superiori ed in particolare le mani stesse. Presso l'Ospedale Maria Vittoria dell'ASL Città di Torino ha sede la Struttura Semplice di Chirurgia della Mano, facente parte della Struttura Complessa di Chirurgia Plastica e Chirurgia della Mano. Tale struttura sanitaria, in collaborazione con la Società Italiana di Chirurgia della Mano o SICM, ha messo in atto un programma educativo denominato "Mani sicure", rivolto ai bambini che frequentano le scuole torinesi. Per mezzo di attività ludiche e fumetti, ad essi viene insegnato come evitare le cause più frequenti di eventi traumatici, ferite, punture, cadute, schiacciamenti, morsi di animali, ustioni, etc. Tutto ciò, naturalmente, può avvenire sia in casa sia all'aperto, a scuola o in altri edifici, ed ai bambini viene detto anche questo, anche per mezzo di libretti esplicativi. Ad ogni modo, la suddetta struttura specializzata in Chirurgia della Mano, si occupa anche delle persone adulte, in quanto gli incidenti e le malattie possono purtroppo capitare o manifestarsi ad ogni età. Fondamentalmente, i rischi a cui vanno incontro le mani sono di natura traumatica (meccanica), fisica (ustioni, congelamento o irraggiamento), chimica (acidi, basi, sostanze nocive o tossiche), patologie neurologiche come la sindrome del tunnel carpale ed altre, patologie degenerative come le artrosi, anche di tipo autoimmune, infiammazioni di varia natura, tumori, distrofie ed altri disturbi. Oltre alla suddetta sindrome del tunnel carpale, diagnosticabile soprattutto per mezzo dell'esame clinico denominato elettromiografia, ci sono il cosiddetto "dito a scatto" o Malattia di Notta, le cisti artrogene del polso, la tendinite di De Quervain, la rizoartrosi o artrosi trapezio metacarpale e la malattia o contrattura di Dupuytren. Il Centro che si occupa di tutte queste condizioni patologiche, avente sede nell'Ospedale Maria Vittoria, è una struttura d'eccellenza sia in ambito regionale, sia in ambito nazionale.

Mano

 

Il campo della chirurgia della mano si occupa sia di trattamenti chirurgici sia di cure non chirurgiche di condizioni e problemi che possono avvenire nella mano o nell'arto superiore, incluse lesioni e infezioni. La chirurgia della mano può essere praticata dai medici di chirurgia generale, chirurgia ortopedica e chirurgia plastica. Più formalmente, la chiroplastica è un termine che si riferisce alla chirurgia plastica delle mani. I chirurghi plastici e i chirurghi ortopedici ricevono una formazione significativa in chirurgia della mano durante la loro formazione.

Indipendentemente dal campo di formazione originale, una volta che i candidati hanno completato uno studio approvato in chirurgia della mano, tutti i chirurghi della mano sono abilitati al trattamento di tutte le lesioni delle ossa e dei tessuti molli, compresi i tendini, della mano e dell'arto superiore. Fra quelli senza addestramento aggiuntivo, i chirurghi plastici "generici" solitamente ricevono una formazione per trattare le mani traumatizzate e le amputazioni delle dita che richiedono un'operazione di "reimpianto". I chirurghi ortopedici sono addestrati per ricostruire tutti gli aspetti ossei e per il recupero. I chirurghi ortopedici sono formati per trattare le fratture complesse della mano e le lesioni alle ossa carpali che alterano la meccanica del polso.

I chirurghi ortopedici hanno continuato a sviluppare tecniche speciali per gestire le piccole ossa che si trovano nel polso e nella mano. I chirurghi plastici pionieristici hanno sviluppato tecniche microchirurgiche per la riparazione dei piccoli nervi e delle arterie della mano. I chirurghi di tutte e tre le specialità hanno contribuito allo sviluppo di tecniche per la riparazione di tendini e la gestione di una vasta gamma di lesioni alla mano, acute e croniche. La chirurgia della mano include tecniche di ortopedia, chirurgia plastica, chirurgia generale, neurochirurgia, chirurgia vascolare e microvascolare, nonché di psichiatria.

I chirurghi della mano eseguono un'ampia varietà di operazioni quali riparazioni di fratture, amputazioni, trapianto e riparazione di tendini e ricostruzione di lesioni, deformità reumatiche e difetti congeniti. Eseguono anche la reattivazione microchirurgica delle dita e degli arti amputati, la ricostruzione microchirurgica dei tessuti molli e dell'osso, la ricostruzione del nervo e la chirurgia per migliorare la funzionalità negli arti superiori paralizzati.

La contrattura di Dupuytren è una condizione in cui una o più dita diventano permanentemente piegate in una posizione flessibile. Questa condizione patologica prende il nome di Guillaume Dupuytren, che ha descritto per la prima volta il meccanismo sottostante ad essa nel 1833, anche se le vere cause sono sconosciute. Questa malattia, di solito, inizia con dei piccoli noduli duri appena sotto la pelle del palmo. Poi peggiora nel tempo finché le dita non possono più essere raddrizzate. Anche se in genere non è dolorosa, alcune persone provano un po' di dolore o prurito. Il dito anulare, seguito dalle dita piccole e medie, è quello maggiormente colpito. Può interferire con la preparazione del cibo, con la scrittura e con altre attività.

I fattori di rischio includono la storia della famiglia, l'alcolismo, il fumo, i problemi della tiroide, la malattia epatica, il diabete, precedenti traumi alle mani e l'epilessia. Il meccanismo sottostante implica la formazione di tessuti connettivi anormali all'interno della fascia palmare. La diagnosi di solito è basata sui sintomi.

Il trattamento iniziale, tipicamente, comprende iniezioni di steroidi nell'area di affezione e la terapia fisica. Fra coloro le cui condizioni peggiorano,  si effettuano iniezioni di clostridium collagenasi o l'intervento chirurgico. Le prove per la radioterapia, ben utilizzate, sono scarse. Tuttavia, la condizione può ripetersi nonostante i trattamenti.

La malattia di Dupuytren si verifica più spesso nei maschi di età superiore ai 50 anni. Prevalentemente colpisce le persone bianche ed è rara fra gli asiatici e gli africani. In genere, la contrattura di Dupuytren si presenta in primo luogo come un ispessimento o un nodulo nel palmo, che inizialmente può essere con o senza dolore. Più tardi, con il progredire della malattia, c'è sempre una perdita indolore della gamma di movimento delle dita colpite. Il primo segno di una contrattura è una "rottura" triangolare della pelle del palmo che passa sopra il tendine del flessore poco prima della piega del flessore del dito, fino al giunto metacarpofalangeo. Generalmente, le contratture sono indolori ma, raramente, può verificarsi tenosinovite e dolore. Il dito più comune che viene colpito è il dito anulare; il pollice e il dito indice sono colpiti più raramente. La malattia inizia nel palmo e si muove verso le dita, con le articolazioni metacarpofalangee che sono colpite prima dei giunti prossimali interfalangei.

Nella contrattura di Dupuytren, la fascia palmare all'interno della mano diventa anormalmente spessa, il che può causare "l'arricciamento" delle dita e la compromissione della loro funzionalità. La funzione principale della fascia palmare è quella di aumentare la forza di presa. Quindi, nel tempo, la contrattura di Dupuytren diminuisce la capacità dei pazienti di tenere gli oggetti. I pazienti possono raramente riportare dolore e prurito con le contrazioni. Normalmente, la fascia palmare è costituita da collagene di tipo I, ma nei pazienti affetti dal morbo di Dupuytren, il collagene cambia in collagene di tipo III, che è notevolmente più spesso.

 

Mano OK

 

La sindrome di De Quervain, nota in questi ultimi anni anche come "pollice da BlackBerry", oppure pollice da tastiera, pollice del giocatore, tenosinovite stiloide radiale, tenosinovite di stenosi De Quervain o "polso della madre" è una tenosinovite della guaina o del tunnel che circonda due tendini che controllano il movimento del pollice. Questa patologia prende il nome del chirurgo svizzero Fritz de Quervain, che la identificò per la prima volta nel 1895. Non dovrebbe essere confusa con la tiroidite di De Quervain, un'altra condizione chiamata con il nome della stessa persona.

I sintomi sono dolore al lato radiale del polso, spasmi, tenerezza, sensazione di bruciatura occasionale sulla mano e gonfiore sul pollice e sul polso, nonché difficoltà ad afferrare con il lato interessato della mano. L'insorgenza è spesso graduale. Il dolore è peggiorato dal movimento del pollice e del polso e può irradiarsi dal pollice verso l'avambraccio.

La causa della malattia di De Quervain non è stabilita. Sono state discusse le prove relative a un possibile rapporto con i fattori di rischio occupazionali. Una revisione sistematica dei potenziali fattori di rischio discussi in letteratura non ha trovato alcuna prova di una relazione causale con i fattori professionali. Tuttavia, alcuni ricercatori in Francia hanno trovato fattori personali e legati al lavoro, che sono stati associati con la malattia di De Quervain nella popolazione attiva. La flessione e i movimenti del polso associati alla torsione o alla guida delle viti sono stati i più significativi dei fattori legati al lavoro. I sostenitori del punto di vista che la sindrome di De Quervain è un infortunio da sforzo ripetuto considerano le posture in cui il pollice è tenuto ed utilizzato, come fattori predisponenti. I lavoratori che svolgono attività ripetitive rapide che coinvolgono pizzicature, afferrare, tirare o spingere sono stati considerati ad un rischio maggiore. Le attività specifiche che sono state postulate come potenziali fattori di rischio comprendono l'uso intensivo di mouse / trackball  e la digitazione su tastiera, nonché alcuni passatempi, fra cui il bowling, il golf e la pesca a mosca, il pianoforte, il cucito e il lavoro a maglia.

Le donne sono colpite più spesso degli uomini. La sindrome si verifica comunemente durante e dopo la gravidanza. I fattori contributivi possono includere i cambiamenti ormonali, la ritenzione di liquidi e, più sollecitamente, il sollevamento. La sindrome di De Quervain coinvolge l'ispessimento non infiammatorio dei tendini e delle guaine sinoviali che i tendini attraversano. I due tendini interessati sono l'estensor pollicis brevis e l'abductor pollicis longus muscoli. Questi due muscoli corrono fianco a fianco e funzionano per portare il pollice lontano dalla mano. L'estensor pollicis brevis porta il pollice verso l'esterno radialmente, e l'abductor pollicis longus porta il pollice in avanti dal palmo. La tendinopatia di De Quervain colpisce i tendini di questi muscoli passando dall'avambraccio alla mano attraverso un tunnel fibroso-osso (il primo scomparto dorsale). La valutazione di reperti istopatologici mostra una degenerazione di addensamento e myxoide coerente con un processo degenerativo cronico, a differenza dell'infiammazione. La patologia è identica nel De Quervain visto nelle nuove madri.

La sindrome di De Quervain è diagnosticata clinicamente, sulla base della storia e dell'esame fisico, anche se l'imaging diagnostico a raggi X può essere utilizzato per escludere fratture, artriti o altre cause, sulla base della storia e della presentazione del paziente. Il test di Finkelstein è una manovra di esame fisico utilizzata per diagnosticare la sindrome di De Quervain. Per eseguire la prova, l'esaminatore afferra il pollice e devia la mano verso il lato ulnare. Se si verifica dolore acuto lungo il raggio distale (superiore dell'avambraccio, circa un pollice al di sotto del polso), la sindrome di De Quervain è probabile. Anche se un test di Finkelstein positivo è spesso considerato patognomonico per la sindrome di De Quervain, la manovra può anche provocare dolore in persone con osteoartrosi alla base del pollice.

Come per molte condizioni muscolo-scheletriche, la gestione della malattia di De Quervain è determinata più dalla convenzione che dai dati scientifici. Dalla descrizione originale della malattia nel 1895 fino alla prima descrizione dell'iniezione di corticosteroidi da Jarrod Ismond nel 1955, sembra che l'unico trattamento offerto fosse l'intervento chirurgico. A partire dal 1972, il parere prevalente è stato quello di McKenzie (1972), il quale suggerì che l'iniezione di corticosteroidi era la prima linea di trattamento e che la chirurgia dovesse essere riservata in caso di mancato successo delle iniezioni. Una revisione ed una meta-analisi sistematiche pubblicate nel 2013 hanno evidenziato che l'iniezione di corticosteroidi sembra essere una forma efficace di gestione conservativa della sindrome di De Quervain in circa il 50% dei pazienti, anche se è necessaria una ricerca sulla portata di tutti i benefici clinici. I dati sull'efficacia sono relativamente scarsi e non è chiaro se i benefici influenzano la storia naturale complessiva della malattia. La maggior parte delle tendinosi sono auto-limitanti e lo stesso è probabile che sia vero per quella di De Quervain, anche se sono necessari ulteriori studi.

I trattamenti palliativi includono una stecca che immobilizza il polso e il pollice all'articolazione interfaleangolare, ed i farmaci antinfiammatori o acetaminofene. La revisione sistematica e la meta-analisi non supportano l'uso di splinting per le iniezioni di steroidi.

La chirurgia (in cui la guaina del primo scomparto dorsale è aperta longitudinalmente) è documentata per il fatto che fornisce sollievo nella maggior parte dei pazienti. Il rischio più importante riguarda però il nervo sensoriale radiale.

Alcuni terapeuti fisici e fisiatri suggeriscono dei meccanismi di sollevamento alternativi, basati sulla teoria discutibile che la condizione è dovuta all'utilizzo ripetitivo dei pollici durante il sollevamento, come visto nelle nuove madri che prendono in braccio il proprio figlio. La terapia fisica e / o occupazionale può suggerire attività da evitare sulla base della teoria secondo cui alcune attività potrebbero esacerbare la propria condizione, nonché istruire le persone ad effettuare esercizi di rafforzamento basati sulla teoria che questo contribuisce a migliorare la forma e l'utilizzo di altri gruppi muscolari che potrebbero limitare l'irritazione dei tendini. Alcuni terapeuti fisici e fisiatri utilizzano altri trattamenti basati sulla logica che la riduzione dell'infiammazione e del dolore promuove la guarigione. Per ottenere questo sono impiegati UST, SWD o altri trattamenti a caldo profondo, nonché TENS, agopuntura o terapia con luce a infrarossi e trattamenti laser a freddo. Tuttavia, la patologia della condizione non è l'alterazione infiammatoria della guaina sinoviale e l'infiammazione è secondaria rispetto alla condizione di attrito. Insegnare ai pazienti a ridurre la loro infiammazione secondaria non tratta la condizione sottostante ma può ridurre il loro dolore.

Il "pollice da BlackBerry" è un neologismo che si riferisce a una forma di infortunio dovuto a sforzo ripetuto, causato dall'uso frequente dei pollici per premere pulsanti sugli schermi touchscreen e non di dispositivi portatili, smartphone, tablet, etc. Il nome della condizione deriva dal BlackBerry, una marca di smartphone che ha debuttato nel 1999, anche se esistono numerose altre condizioni similari simili come "Wiiitis", "Nintendinitis", "Pollice da PlayStation", " pollice da cellulare ", "pollice da smartphone", "pollice da Android " e "pollice da iPhone". Il nome medico per la condizione è sindrome di De Quervain ed è associata ai tendini collegati al pollice attraverso il polso. Le cause della condizione si estendono oltre agli smartphone ed alle console per videogiochi, includendo attività come il golf, sport che utilizzano le racchette ed il sollevamento. I sintomi del pollice da BlackBerry includono una sensazione dolorante e palpitante nel pollice e nel polso. Nei casi gravi può verificarsi un'instabilità temporanea della mano interessata, in particolare per quanto riguarda la capacità di trattenere gli oggetti. Un'ipotesi è che il pollice non ha la destrezza delle altre quattro dita, e che pertanto non è adatto alla digitazione ad alta velocità.

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