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Presso l'Ospedale San Giovanni Bosco dell'ASL Città di Torino è disponibile una tecnica operatoria denominata POEM o miotomia endoscopica perorale, che permette di trattare alcune patologie del tratto esofageo come l'acalasia, una malattia rara congenita che danneggia i muscoli dell'esofago, in modo che quest'organo perde progressivamente la funzionalità di svuotamento del cibo nello stomaco. Questa tecnica chirurgica avviene per via endoscopica, ossia per via orale attraverso la bocca senza bisogno di incisioni esterne, ed è stata ideata nel 2008 in Giappone.

La miotomia endoscopica perorale o POEM è l'applicazione della miotomia esofagea al concetto di chirurgia trasluminale dell'orifizio naturale, utilizzando un metodo di tunneling sottoclosico. Dal momento che il primo caso di POEM è stato eseguito per il trattamento dell'acalasia in Giappone nel 2008, questa procedura viene ampiamente utilizzata da molti endoscopisti abili in tutto il mondo. Attualmente la POEM è un'opzione di trattamento emergente per l'acalasia e le indicazioni per l'utilizzo della POEM si stanno espandendo, includendo l'esofago a forma sigmoide a base di acalasia, e persino per il trattamento endoscopico precedentemente fallito o miotomia chirurgica e altri disturbi spastici della motilità esofagea. L'accumulo di dati inerenti la POEM dimostra risultati eccellenti a breve termine, con un rischio minimo di eventi avversi maggiori e alcuni dati a lungo termine esistenti mostrano l'efficacia della POEM per essere di lunga durata. Anche se avviene per via endoscopica orale, si tratta comunque di un'operazione chirurgica a tutti gli effetti, in quanto il paziente è intubato e narcotizzato, ed anche se l'apparenza è quella di una tipica esofagoduodenoscopia.

 

Esofago

 

La miotomia chirurgica è stato il trattamento più affidabile nella scelta del trattamento per l'acalasia esofagea nella prima relazione di Heller del 1913. Altri metodi di gestione includono farmaci, dilatazione a palloncino e iniezione di tossina botulinica, che sono ancora inconcludenti a causa della relativamente bassa efficacia e anche dei tassi di complicazione relativamente elevati.

Il concetto di chirurgia endoscopica traslatoria naturale dell'orifizio è stato introdotto da Kalloo e dai suoi colleghi. Sotto l'influenza delle crescenti richieste di trattamento meno invasivo, Inoue ed altri hanno introdotto la miotomia endoscopica perorale o POEM nell'uomo, come metodo di trattamento non chirurgico per l'acalasia esofagea. Da allora, la POEM è stata uno dei trattamenti standard per il trattamento dell'acalasia esofagea e delle malattie della motilità esofagea correlate, come lo spasmo esofageo diffuso e l'esofago del jackhammer.

Le indicazioni per l'utilizzo della POEM comprendono le condizioni che sono responsabili del comportamento eccessivo dello strato muscolare circolare interno. A differenza di altre opzioni, la POEM consente teoricamente che la miotomia sia eseguita per muscoli di qualsiasi lunghezza, posizione e direzione a causa della sua intraluminalità di approccio. Pertanto, l'acalasia esofagea è l'indicazione principale. Inoltre, può essere raccomandato anche in caso di spasmo esofageo diffuso o spasmo esofageo distale, esofago di jackhammer e casi chirurgicamente falliti, che richiedono una mielotomia flessibile a seconda delle condizioni di ogni caso. Inoltre, la POEM può essere l'unica opzione per i casi chirurgicamente falliti, perché la miotomia di re-do chirurgico è estremamente difficile a causa della fibrosi e delle cicatrici causate in seguito a precedenti interventi chirurgici.

Un'esofagoduodenoscopia, un'esofagogramma al bario ed una manometria esofagea dovrebbero essere eseguite preoperativamente per confermare la diagnosi e la strategia di trattamento. La valutazione della forma dell'esofago, il grado di progressione della malattia e l'osservazione dinamica dell'esofago sono obbligatori per comprendere la patologia. L'esofagoduodenoscopia permette di valutare la larghezza dell'esofago, la quantità dei contenuti esofagei e il movimento anormale del corpo esofageo. Questo esame diagnostico è anche necessario per escludere la pseudoacalasia. Anche la tomografia computerizzata o l'ultrasuono endoscopico sono necessari per escludere il cancro sottoclosico nel cardioma esofago / gastrico o la compressione estrinseca a causa del gonfiore dei linfonodi o dei tumori nelle strutture adiacenti. Poiché l'acalasia è un fattore ad alto rischio del cancro esofageo, la visualizzazione diretta della superficie della mucosa è abbastanza importante per individuare i primi sintomi di cancro esofageo.

A seconda della forma dell'esofago, i pazienti affetti da acalasia sono classificati come aventi il tipo rettilineo o sigmoide con grave tortuosità. Viene inoltre misurato il diametro massimo dell'esofago toracico. L'esofagogramma al bario permette di visualizzare importanti informazioni sulle dinamiche dell'esofago, come il sito della contrazione anormale, la contrazione simultanea e l'accumulo di bario. L'esofagogramma al bario temporale misura la distanza dall'esofago distale fino alla cima di una distinta colonna di bario (altezza del bario) e la larghezza esofagea massima (larghezza di bario) a 1, 2 e 5 minuti dopo l'ingestione di bario. Questo è un metodo non invasivo ed efficace sia nella diagnosi sia nella valutazione della risposta al trattamento dell'acalasia.

La manometria esofagea è un altro esame essenziale adatto alla valutazione della funzione esofagea dettagliata. La classificazione di Chicago della motilità esofagea è stata sviluppata da Bredenoord e colleghi, ed ha interpretato i risultati di studi clinici di manometria ad alta risoluzione. L'ultima versione della classificazione è stata rilasciata nel 2015, considerando la tecnologia di aggiornamento e la pratica clinica.

I pazienti sono ricoverati il giorno prima della POEM e sono stati invitati a digiunare (senza cibo solido) per 24 ore prima della procedura. L'esofagoduodenoscopia viene eseguita prima della somministrazione di anestesia generale per rimuovere i residui alimentari dall'esofago prima dell'intubazione. I pazienti sono invitati a stare in posizione supina. La somministrazione di antibiotici intravenosi ad ampio spettro avviene prima della POEM per prevenzione eventuali infezioni.

Poiché la POEM è un'opzione di trattamento per malattie sintomatiche o disfunzioni di motilità esofagea, la misura più importante per valutare l'efficacia clinica della POEM dovrebbero essere i sintomi soggettivi. La maggior parte delle serie cliniche di POEM segnalano il punteggio pre e post POEM Eckhart come misura soggettiva dell'efficacia del trattamento, e per lo più definiscono il successo clinico come punteggio post-POEM Eckhart minore di 3. Il successo clinico a breve termine della POEM è stato riportato 82% al 100% fino a 12 mesi, per lo più maggiore del 90%, e questo indica che è altamente efficace. Alcuni studi hanno anche studiato la qualità della vita prima e dopo la POEM utilizzando un questionario standardizzato, ed è stato dimostrato che la POEM ha fornito un miglioramento significativo della qualità della vita.

Per le misurazioni oggettive dell'efficacia, diversi parametri possono essere confrontati prima e dopo il trattamento dell'acalasia. I parametri oggettivi includono l'altezza della colonna di bario in esofagrammi di bario temporizzati, la pressione LES, la pressione di rilassamento integrata e la distensibilità della giunzione GE misurata con EndoFLIP (Lumina Funzionale Endolumenale, Crospon, Galway, Irlanda). Molti studi relativi alla POEM riportano non solo il successo clinico soggettivo sintomatico, ma anche la valutazione oggettiva. La tecnica POEM ha anche dimostrato una riduzione significativa dell'altezza della colonna TBE, della pressione LES e della pressione integrata di rilassamento nella maggior parte dei casi. EndoFLIP fornisce una valutazione quantitativa della distensione lumenale e dello sfintere, e recentemente è stato sempre più segnalato come metodo per valutare l'adeguatezza della miotomia. Le misure di distensibilità EGJ su EndoFLIP hanno mostrato di correlarsi meglio con i sintomi postoperatori rispetto alle misurazioni della pressione manometrica. L'applicazione intraprocedurale di EndoFLIP alla POEM è risultata essere altamente predittiva degli esiti sintomatici postoperatori.

Oltre al miglioramento dei profili manometrici dell'EGJ, alcuni pazienti hanno anche riscontrato il recupero della peristalsi del corpo esofageo dopo il trattamento dell'acalasia. Ci sono stati alcuni rapporti di recupero della peristalsi del corpo esofageo dopo la POEM per l'acalasia. Il 44 per cento dei pazienti ha avuto un recupero parziale di peristalsi in una prima serie multicentrica europea di POEM, mentre il 19 e il 36% dei pazienti affetti da acalasia in un altro studio a singolo centro hanno mostrato un ritorno della normale peristalsi (= 70% di peristalsi) sulla HRM postoperatoria. Tuttavia, la peristalsi del corpo esofageo non sembra essere coinvolta costantemente. Un altro studio pubblicato di recente ha dimostrato che solo 2 su 66 pazienti hanno avuto un certo grado di peristalsi antenato dopo la POEM. Ulteriori studi sono necessari per chiarire il recupero della peristalsi del corpo esofageo dopo POEM.

I dati di follow-up a lungo termine dopo l'intervento POEM si accumulano nel tempo. Uno studio di follow-up a lungo termine rappresentativo è quello svolto da Inoue e colleghi, che ha riportato i risultati relativi a 500 pazienti consecutivi trattati con POEM con un follow-up di più di 3 anni. Essi hanno dimostrato che i tassi di successo a 2 mesi, a 2 anni e a 3 anni corrispondono rispettivamente al 91,3%, al 91,0% e all'88,5%. La maggior parte di queste serie ha dimostrato un successo clinico persistente di POEM in un numero maggiore del 90% dei pazienti, con una durata di follow-up da 12 mesi a 36 mesi. Tuttavia, uno studio internazionale multicentrico prospettico ha mostrato una diminuzione del successo clinico nel tempo. Von Renteln ed altri hanno dimostrato un successo al trattamento del 97% a 3 mesi, 88,5% a 6 mesi e 82,4 % a 12 mesi, che è significativamente minore rispetto al successo iniziale del trattamento. Anche se non possiamo determinare la ragione esatta di un tale declino dell'efficacia in questo trial, si può supporre che sia probabilmente dovuto alla natura multicentrica di questo processo condotto nella fase relativamente precoce dell'era POEM, a causa della variabilità dell'esperienza e delle prestazioni degli operatori. Riassumendo, la letteratura sino ad oggi sostiene la nozione che l'elevata efficacia della POEM sembra generalmente duratura.

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