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Da ormai più di tre anni, presso l'Ospedale San Giovanni Bosco dell'ASL Città di Torino, la struttura sanitaria di Chirurgia dispone di una metodologia di nuova concezione per asportare un intero lobo di un polmone in maniera poco invasiva. Questa tecnica chirurgica, utilizzata spesso quando purtroppo si tratta di cancro polmonare, nel caso in cui risulti operabile, è denominata VATS Lobectomy o Video Assisted Thoracoscopic Surgery VATS, ossia Chirurgia Toracoscopica Assistita da Video. La lobectomia, in pratica, è l'asportazione di un lobo polmonare gravemente compromesso, cioè un approccio di tipo chirurgico per trattare il cancro al polmone.

L'approccio tradizionale alla chirurgia del cancro del polmone è la toracotomia. Si tratta della resezione polmonare anatomica, cioè la lobectomia polmonare o polmonitectomia, in combinazione con la rimozione dei linfonodi dal mediastino; questa è la modalità di trattamento che fornisce le maggiori possibilità di sopravvivenza a lungo termine in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in fase iniziale. Le resezione anatomica del polmone richiede una dissezione dell'hilum polmonare con singola legatura e la divisione dell'arteria polmonare, della vena polmonare e del bronco, dove questi entrano nel polmone.

Polmoni

 

Nell'ambito del cancro al polmone, la logica per la resezione polmonare anatomica è la rimozione completa di un tumore polmonare insieme alle ghiandole linfatiche che drenano quel tumore, per assicurarsi che anche le cellule tumorali presenti nelle ghiandole linfatiche vengano rimosse. Le resezioni minori sono associate ad un più alto rischio di recidiva locale e diminuita sopravvivenza a lungo termine. Una pietra angolare del trattamento chirurgico del cancro al polmone in fase precoce è la rimozione aggressiva dei linfonodi dal mediastino. Questo aumenta la probabilità di rimuovere tutte le cellule tumorali (completa resezione) e individua i pazienti che richiederanno un trattamento aggiuntivo (cioè la chemioterapia adiuvante). Una considerazione importante quando si esegue la resezione polmonare anatomica è quella di risparmiare il più possibile il tessuto polmonare. Anche se la lobectomia e la polmonitectomia sono operazioni oncologiche equivalenti, il rischio di complicanze e morbilità è notevolmente minore con lobectomia.

Tradizionalmente, la lobectomia polmonare viene eseguita per mezzo di un'incisione toracotomica laterale e post-laterale. Nei decenni, la toracotomia ha dimostrato la sua efficacia nel fornire accesso alle strutture del torace ed è generalmente tollerata dai pazienti. La toracotomia, nella maniera con cui viene più comunemente eseguita, richiede il taglio attraverso uno o più muscoli principali della parete toracica, compresi i muscoli latissimus dorsi, pectoralis o serratus, e la separazione delle costole con un separatore di nervature. Poiché le giunture delle nervature con i corpi vertebrali hanno una limitata flessibilità, l'uso di un separatore di nervature di solito comporta una frattura della nervatura nel processo volto ad ampliare l'interspazio fra le costole, in maniera che sia abbastanza ampio per permettere l'esecuzione della lobectomia polmonare. A causa di questo, i chirurghi toracici generalmente rimuovono intenzionalmente una sezione di una o più costole, nel tentativo di prevenire la frattura delle nervature spinali associata all'uso del separatore.

Vi è un ampio consenso riguardo al fatto che la toracotomia sia una delle incisioni più dolorose che i pazienti possano subire. Nell'impostazione postoperatoria iniziale dopo la toracotomia, l'uso di cateteri epidurali, pompe analgesiche controllate dal paziente per la somministrazione di stupefacenti per via intravenosa e ketorolac endovenoso sono comuni, e i pazienti richiedono generalmente un soggiorno in ospedale da 7 a 10 giorni prima che il loro dolore sia adeguatamente controllato mediante analgesici orali opioidi che possono assumere a casa. Una grande enfasi è stata posta sulla pulizia polmonare post-operatoria, perché il forte dolore associato alla toracotomia porta ad una ridotta capacità dei pazienti di tossire e quindi di liberarsi dalle secrezioni bronchiali, il che a sua volta porta ad un aumento del rischio di atelettasi persistente (aree collassate del polmone) o polmonite. Infine, per permettere che i muscoli divisi e le fratture ossee guariscano, i pazienti devono astenersi da attività faticose o dal sollevare più di 2,2 Kg per 6 settimane dopo l'intervento chirurgico.

La chirurgia toracoscopica assistita da video o VATS è entrata in uso in maniera diffusa negli anni '90, e nei primi anni del suo sviluppo i praticanti hanno iniziato a eseguire la lobectomia tramite incisioni VATS. Il vantaggio della tecnica VATS rispetto alla toracotomia è che i principali muscoli della parete toracica non vengono divisi e le costole non vengono rotte. Ciò porta ad una riduzione dell'intensità e della durata del dolore post-operatorio e consente ai pazienti di ritornare alla piena attività più rapidamente.

La lobectomia VATS è equivalente alla lobectomia eseguita tramite toracotomia, in quanto l'arteria polmonare, la vena polmonare e il bronco del lobo polmonare coinvolto vengono disciolti, legati e divisi individualmente. Generalmente, dispositivi di pinzatura endoscopica vengono utilizzati per legare e suddividere i vasi e il bronco, ma può anche essere utilizzato il materiale convenzionale di sutura. Durante la lobectomia VATS, le strutture in funzione non vengono visualizzate direttamente ad occhio nudo, ma vengono visualizzate esclusivamente con un toracoscopio rigido. Una telecamera attaccata al toracoscopio trasmette l'immagine ad uno schermo video, che consente ai chirurghi e agli assistenti di osservare l'andamento dell'operazione. I campioni chirurgici vengono collocati in una borsa a tenuta stagna e rimossi dal petto senza morcellizzazione (cioè il taglio del campione in piccoli pezzi prima della rimozione). Questo impedisce lo spargimento delle incisioni VATS con cellule tumorali e consente di ottenere un campione intatto per l'esame di patologia ed il trattamento del cancro.

La rimozione dei linfonodi dal mediastino non è compromessa dalla VATS, e rimane una pietra angolare della terapia chirurgica del cancro al polmone. La visualizzazione è migliorata a causa dell'ingrandimento fornito dal toracoscopio a fibra ottica e ad un angolo di visualizzazione di 30 gradi, che consente di guardare intorno agli angoli. Tuttavia, poiché le incisioni sono troppo piccole per consentire il passaggio delle mani del chirurgo nel torace, l'ingresso tattile del chirurgo è compromesso. Le operazioni VATS si basano su una comprensione approfondita dell'anatomia polmonare per consentire incisioni strategiche (generalmente 3-5 incisioni totali). I vantaggi principali della VATS sulla toracotomia sono che i muscoli principali della parete toracica non sono divisi e che non si utilizzano strumenti che possono portare a fratture della nervatura o a dolori articolari costovertebrali. Ciò si traduce in una degenza in ospedale, dopo la lobectomia VATS, che è generalmente compresa fra tre e cinque giorni, ossia quasi la metà dei giorni di ricovero in seguito ad una lobectomia effettuata tramite toracotomia.

Non tutti i pazienti sono candidati alla lobectomia VATS. L'indicazione classica per un approccio VATS alla lobectomia è il cancro polmonare precoce in cui il tumore primario è di 3 cm o meno di diametro, il quale si trova verso la periferia del parenchima polmonare. I tumori che si trovano vicino ai principali vasi sanguigni o alle vie aeree in cui queste entrano nel polmone o nei caso di tumori più grandi associati al tumore, che si diffondono nei linfonodi nelle regioni centrali del polmone, possono richiedere l'intervento tattile del chirurgo fornito dalla toracotomia, per assicurarsi che i tumori siano eliminati con un margine negativo, vale a dire che il tumore dev'essere circondato completamente da un margine di tessuto non canceroso e che le arterie e le vie aeree che entrano in porzioni del polmone non vengono rimosse e conservate intatte. Inoltre, i pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia o la radioterapia preoperatoria per il cancro al polmone o dei precedenti interventi chirurgici al petto non possono essere candidati all'intervento VATS, a causa di cicatrici intorno ai vasi sanguigni più importanti che rendono difficile la dissezione tramite VATS. Nei casi in cui un tumore polmonare invade la parete toracica e deve essere eseguita una resezione di blocchi per ottenere margini negativi di resezione, generalmente non si utilizza la tecnica VATS. Infine, la pneumonectomia da VATS, anche se è stata segnalata, non è generalmente eseguita perché la dimensione del campione richiede una grande incisione, abrogando il valore della VATS.

A causa del livello di trauma minore della VATS nei confronti della parete toracica, rispetto alla toracotomia, i pazienti anziani hanno dimostrato di tollerare meglio la lobectomia VATS rispetto alla toracotomia. I pazienti che hanno bisogno di chemioterapia dopo l'intervento chirurgico hanno dimostrato di avere maggiori probabilità di riuscire a completare il corso prescritto di chemioterapia dopo la lobectomia VATS rispetto alla lobectomia tramite toracotomia. Insieme al trauma della parete inferiore e alla migliorata meccanica polmonare, è stato riportato un minore livello di disturbo da citochine dopo la lobectomia VATS rispetto alla toracotomia. Dal punto di vista dell'economia medica, la lobectomia VATS è meno costosa della lobectomia eseguita attraverso la toracotomia, perché la degenza in ospedale e il numero di giorni nell'unità di terapia intensiva sono notevolmente ridotti.

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