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Persona Anziana E Operatore Sanitario

 

Per il 20 maggio 2017 è previsto il convegno "Nuove frontiere nel trattamento del paziente fragile" presso l'Ospedale San Giovanni Bosco di Torino. Le tematiche previste sono quelle inerenti i cosiddetti "pazienti fragili", per l'appunto, ossia quelle persone di età superiore ai 65 anni affette da molteplici patologie. Questi pazienti, a volte, non ricevono un adeguato trattamento medico e farmacologico adatto alle loro particolari condizioni. In particolare, si tratta di discutere circa le più diffuse patologie cardiovascolari, tipiche dell'età avanzata e non solo; nonché di parlare dei trattamenti di tipo aggressivo e dell'ottimizzazione delle cure farmacologiche. Questo perché le persone anziane, soprattutto in caso di coesistenza di più malattie, possono essere affette da una diminuita funzionalità epatica e renale e, nel caso dei suddetti disturbi del sistema circolatorio, possono esserci dei rischi di sottodosaggio o sovradosaggio dei farmaci, in particolare delle sostanze medicinali impiegate per fluidificare il sangue ed impedire in questo modo la formazione di trombi e coaguli. Le complicanze più diffuse che possono indurre tali farmaci, utili per prevenire danni cardiovascolari e cerebrali, riguardano soprattutto eventuali sanguinamenti o emorragie. Il personale sanitario, ed in particolare i medici, sono tenuti a considerare molto attentamente l'età e le condizioni complessive dei loro pazienti, non solo i geriatri, ma anche i medici di base e gli specialisti; in questo caso, specificamente, i cardiologi ed i neurologi.

I medici che esercitano la loro professione in questa epoca si trovano di fronte ad una popolazione sempre più anziana e, spesso, con più di una patologia. La conoscenza dei principi riguardanti il "paziente fragile" e della loro applicazione in diverse condizioni mediche può aiutare il medico a dare raccomandazioni e ad ottimizzare sia gli obiettivi specifici per un paziente sia le pratiche tradizionali. Spesso i pazienti fragili vanno incontro a disturbi di tipo cardiovascolare, e la fragilità è definibile come uno stato di suscettibilità in cui una persona ha una ridotta riserva fisica, che porta ad una maggiore probabilità di andare incontro a condizioni avverse in caso di stress di vario tipo. Il concetto di fragilità si può descrivere come un basso livello complessivo di attività fisica, perdita involontaria di peso, camminata lenta, vale a dire delle condizioni mediche di "comorbilità", ossia di presenza di più patologie allo stesso tempo. Questa definizione comprende una varietà di fattori, come la perdita di indipendenza per le attività della vita quotidiana, bassi livelli di albumina e disfunzioni cognitive.

La base fisiopatologica della fragilità coinvolge una combinazione di cambiamenti biologici associati all'invecchiamento e "all'usura" a lungo termine del corpo, che porta a disfunzioni organiche di tipo subclinico. La presenza di un fattore stressante, come una malattia, può rendere "cliniche" queste condizioni "subcliniche", a volte con gravi conseguenze. La presenza di fragilità negli adulti di età maggiore ai 65 anni è stimata in circa il 10% degli individui. Tuttavia, in pazienti affetti da disturbi cardiovascolari, la prevalenza può arrivare al 60%.

Il "fenotipo fragile" è ancora più pervasivo nei pazienti con malattie cardiache valvolari, in particolare quando è presente una stenosi aortica calcifica, soprattutto nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Nei pazienti con impianto di valvola aortica con stenosi aortica calcifica, la prevalenza della fragilità sale all'86%. Alcuni studi hanno dimostrato che le persone fragili e anziane hanno una maggiore prevalenza di malattie coronariche ed una maggiore portata di malattia angiografica, inclusa la malattia principale sinistra, il che fa aumentare il tasso di mortalità rispetto ai pazienti che non hanno queste patologie. Inoltre, è stato dimostrato che una mobilità compromessa è significativamente associata ad un aumento di rischio di morte per malattie delle arterie coronarie.

La fragilità è stata anche associata a eventi cardiaci avversi maggiori, dopo infarto miocardico. Anche per quanto riguarda le malattie coronariche, la fragilità è stata associata ad un aumento del tasso d'insufficienza cardiaca nella popolazione più anziana. La presenza di fragilità e di scompensi cardiaci comporta una maggiore mortalità e di frequenza di ospedalizzazione. I meccanismi di base che sottendono questi rischi possono essere dovuti, almeno in parte, ad una maggiore incidenza di lesioni del miocardio in risposta a fattori stressanti nel tempo, il che porta a lesioni cardiache permanenti, alla fibrosi e ad una più frequente decompensazione clinica. Ad esempio, eventi come l'ischemia hanno in questi casi conseguenze più gravi.

Un recente studio di Sergi e colleghi ha esaminato il concetto di "pre-fragilità" come fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari. L'impatto che ha la fragilità sui risultati clinici avversi è stato ripetutamente ripreso attraverso lo spettro delle malattie cardiovascolari. La fragilità è stata correlata all'aumento di morbilità e di mortalità, nonché alla diminuzione delle condizioni funzionali in pazienti sottoposti a procedure cardiache e non cardiache. Tuttavia, la qualità dei dati disponibili sulla fragilità è limitata, a causa della quantità relativamente piccola dei pazienti che sono stati osservati sotto questi aspetti e della mancanza di prove randomizzate. Inoltre, esistono dati discordanti ottenuti da strumenti alternativi per la valutazione della fragilità. Rimane quindi aperto un significativo dibattito riguardo a ai metri di misura che sono più clinicamente predittivi.

La valutazione dei rischi e la capacità di effettuare delle prognosi rappresentano una sfida significativa, quando si affrontano decisioni complesse in materia di trattamento cardiovascolare, nonché del potenziale utilizzo di procedure invasive nei pazienti anziani. L'attenzione alla fragilità dei pazienti è diventata uno strumento clinico prezioso, anche per effettuare eventuali correlazioni ad un maggior rischio d'infarto miocardico. L'applicazione dei dati attualmente disponibili e dei risultati delle sperimentazioni cliniche consentiranno di raffinare ulteriormente gli strumenti di valutazione della fragilità, per facilitare i processi decisionali condivisi fra i pazienti in età avanzata ed i loro medici.

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