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Pancreas E Duodeno

 

Una particolare operazione chirurgica, denominata duodenocefalopancreatectomia o "procedura di Whipple", è stata effettuata presso l'Ospedale San Giovanni Bosco di Torino nel mese di giugno del 2016. Il paziente era una donna di ottant'anni di età e l'intervento è perfettamente riuscito. La duodenocefalopancreatectomia o procedura Whipple o "procedura Kausch-Whipple" è una importante operazione chirurgica che comporta la rimozione della testa del pancreas, del duodeno, dello jejunum prossimale, della colecisti e di parte dello stomaco, anche se non sempre c'è quest'ultima fase.  Questa operazione viene spesso eseguita per rimuovere tumori cancerogeni o pre-cancerosi della testa del pancreas o di una delle strutture correlate, fra cui l'Ampulla di Vater, il duodeno o il canale biliare. Meno comunemente, può essere usata per la gestione del trauma pancreatico o duodenale, oppure della pancreatite cronica. La tecnica più comune che si utilizza per eseguire una duodenocefalopancreatectomia consiste nella rimozione del blocco del segmento distale o antrumo dello stomaco, della prima e seconda porzione del duodeno, della testa del pancreas, del canale biliare comune e della cistifellea.

Il concetto di base dietro la duodenocefalopancreatectomia è che la testa del pancreas e del duodeno condividono la stessa alimentazione arteriosa (l'arteria gastroduodenale). Queste arterie attraversano la testa del pancreas, in modo che entrambi gli organi debbano essere rimossi se la singola alimentazione di sangue viene interrotta. Se solo la testa del pancreas fosse rimossa, comprometterebbe il flusso di sangue al duodeno, causando necrosi tissutale.

La procedura Whipple praticata oggi è molto simile alla procedura originale di Whipple. Consiste nella rimozione della metà distale dello stomaco (antrectomia), della cistifellea cistica (colecistectomia), del canale biliare comune (coledochectomia), della testa del pancreas, del duodeno, dello jejunum prossimale e dei linfonodi regionali. La ricostruzione consiste nel collegare il pancreas al jejunum (pancreaticojejunostomia), attaccando il condotto biliare comune al jejunum (coledocojejunostomia) per permettere che i succhi digestivi e la bile possano scorrere nel tratto gastrointestinale e collegare lo stomaco al jejunum (gastrojejunostomia) per consentire il passaggio del cibo. Whipple originariamente ha usato la sequenza: canale biliare, pancreas e stomaco, mentre attualmente il metodo popolare di ricostruzione è il pancreas, il canale biliare e lo stomaco, noto anche come "funzionamento di Child".

Originariamente eseguita in un processo a due fasi, Whipple ha raffinato la sua tecnica nel 1940 in un'operazione a un passo. Utilizzando moderne tecniche operative, la mortalità da una procedura Whipple è di circa il 5% negli Stati Uniti (meno del 2% nei centri universitari ad alto volume di passaggi). Studi clinici non sono riusciti a dimostrare benefici significativi di sopravvivenza della pancreatectomia totale, soprattutto perché i pazienti che si sottopongono a questa operazione tendono a sviluppare una forma particolarmente grave di diabete mellito chiamato diabete fragile. A volte la pancreaticoiejostostomia non può essere mantenuta correttamente dopo il completamento dell'operazione e l'infezione può diffondersi all'interno del paziente. Questo potrebbe portare ad un'altra operazione poco dopo, in cui il resto del pancreas (e talvolta la milza) vengono rimossi per prevenire un'ulteriore diffusione dell'infezione e un'eventuale morbilità.

Negli ultimi anni la pancreaticoduodenectomia, conosciuta anche come Traverso-Longmire procedure / PPPD), che conserva il piloro, sta guadagnando popolarità, soprattutto fra i chirurghi europei. Il principale vantaggio di questa tecnica è che il piloro e quindi il normale svuotamento gastrico sono conservati. Una recente meta-analisi ha incluso 27 studi con un totale di 2.599 pazienti. I risultati hanno mostrato che la rimozione del piloro con la pancreaticoduodenectomia non implica in modo significativo lo svuotamento gastrico ritardato. Tuttavia, rimangono alcuni dubbi sul fatto che sia un'operazione adeguata da un punto di vista oncologico. In pratica, essa mostra una sopravvivenza a lungo termine simile a quella di Whipple (pancreaticododenectomia + emigastrectomia), ma i pazienti beneficiano di un miglior recupero del peso dopo un PPPD, quindi questo dovrebbe essere eseguito quando il tumore non coinvolge lo stomaco e i linfonodi lungo il le curvature gastriche non vengono allargate.

Un altro punto controverso è che i pazienti possano beneficiare di una linfadenectomia retroperitoneale. Rispetto alla procedura standard di Whipple, la tecnica del pancreaticoduodenectomia che protegge il piloro è associata a tempi di funzionamento più brevi e meno perdita di sangue intraoperatoria, che richiedono una minore trasfusione di sangue. Le complicanze postoperatorie, la mortalità ospedaliera e la sopravvivenza non differiscono fra i due metodi.

La pancreaticaododenectomia è considerata, da qualsiasi norma, una delle principali procedure chirurgiche. Molti studi hanno dimostrato che gli ospedali in cui una determinata operazione viene eseguita più spesso hanno risultati complessivi migliori (soprattutto nel caso di procedure più complesse, come la pancreaticaododenectomia). Uno studio spesso citato pubblicato sul Journal of Medicine del New England ha calcolato che i tassi di mortalità operativa sono quattro volte più elevati (16,3 vs 3,8%) a bassi volumi di operazioni (media di meno di una pancreaticaododenectomia all'anno) negli ospedali rispetto a quelli ad alto volume di operazioni (16 o più per anno) in ospedale. Anche negli ospedali ad alto volume, la morbilità è stata trovata variabile da un fattore di quasi quattro a seconda del numero di volte in cui il chirurgo ha precedentemente eseguito la procedura. Uno studio ha riportato che il rischio effettivo è di 2,4 volte superiore al rischio riportato nella letteratura medica, con una variazione ulteriore per tipo di istituzione.

Questa procedura è stata descritta in origine da Alessandro Codivilla, un chirurgo italiano, nel 1898. La prima resezione per un cancro periampulare è stata eseguita dal chirurgo tedesco Walther Kausch nel 1909 e descritta da lui nel 1912. È spesso chiamata procedura di Whipple, da quando il chirurgo americano Allen Whipple, nel 1935, inventò una versione migliorata dell'intervento, trovando in seguito molteplici affinamenti per la sua tecnica.

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